急診班也上這麼久了,該有的一些感覺跟反射也培養到ㄧ定的程度

不過有時候遇到的case,實在令人覺得害怕

舉ㄧ個昨天上班遇到的例子

85歲女性,這次來急診主要抱怨過去這一個禮拜,苦於兩個寬關節疼痛,吃藥都不會好

問了ㄧ下過去病史,開刀史跟藥物過敏,有糖尿病、憂鬱症的病史

過去因為憂鬱情緒方面的問題,在北榮的精神科門診追蹤或是在精神科住院

兩個寬關節都開過刀,做過DHS,ㄧ個在2005年,一個在2006年

於是我就想說幫她照一張X-ray,看看關節有沒有發生什麼事情

因為老婆婆動一下就痛,我也想說打一隻止痛針,讓老婆婆照相的時候不會那麼痛

這時她兒子跟我說,因為老婆婆有糖尿病,希望能夠順便驗一下血糖

我說既然都要驗血糖,那把其他的電解質都順便抽一下好了

想不到,出來的K+高達7.6mmol/L,腎功能惡化到Cr=3.2mg/dl

就趕快推到內科急救室去,monitor顯示ECG還沒有變化,ABG的pH=7.2

後來腎臟科決定先用內科治療收住院

至於骨頭方面的問題,我到還沒有追蹤到病房看一下狀況



這個case後來想想,真的嚇出ㄧ身冷汗

要不是她兒子突然想知道血糖多少,然後我覺得反正都抽血了,那其他的東西就順便驗一下好了

這個病人就會因為我會診骨科,骨科跟我講說兩邊DHS沒什麼問題,開開止痛藥門診追蹤就好

就真的這樣放回家,然候回到家就突然斷氣死亡,DOA送回來北榮都沒有人會知道這怎麼發生的

於是就變成好好一個老婆婆只因為關節痛來北榮急診,回去就突然死掉

北榮急診都沒有做什麼檢查,只有照張X-ray就說沒有什麼問題,給個止痛藥就要我們回家

我要告北榮沒有盡心盡力發現問題~~~~~真是可怕~~~



事後諸葛一下,這個case是真的可以很多餘的懷疑到腎臟是否有惡化的問題

線索ㄧ是有糖尿病,線索二是疼痛吃藥沒有好

雖然不曉得有沒有腎臟病變,不過這樣吃藥通常都得注意一下腎功能是否有惡化的可能

但~~~是~~~為什麼寬關節疼痛要去抽血?

今天,如果這個case是去骨科門診,大概不會去抽血糖

想知道血糖就驗個one touch就好啦,也不需用多挨一針浪費健保資源

搞不好就在骨科門口asystol然後CPR



這讓我想到為什麼健保要踢退急診這麼多的抽血?

無可厚非,有些時候是多餘的,但是,很多時候,病人或家屬根本搞不清楚有什麼病

做了哪些治療,不抽一下,怎麼知道沒有問題?




舉另外一個例子來說,之前我看過一個老伯伯,來急診告訴我說帶狀皰疹好痛,希望打止痛藥

我看了ㄧ下門診紀錄,確實在門診有持續使用帶狀皰疹控制神經疼痛的用藥

本來想說combine別種藥回去,不知道為什麼手賤,佔老伯伯便宜,在他的肚子上壓ㄧ下

疑!除了皮膚會痛之外,右上腹部也有tenderness~~~接著又敲一下,靠,還有knocking pain

當然沒有發燒,也沒有嘔吐,也沒有任何BTI或cholecystitis的樣子

於是,雖然我的主訴是神經痛,我還是抽血了

結果AlK-P高,在加驗GGT、TB不高

sono下看到gall bladder裡面有個polyp,後面跟著一個微弱的acoustic shadow

沒有像stone的shoadow那麼漂亮,但也不像是polyp

最後,CT診斷膽管癌

只不過來急診希望止痛,卻得到生命所剩不多的結果



還有ㄧ個case是在我守內急的時候遇到的

70歲左右的老伯,外院轉過來懷疑NSTEMI

我是很懷疑那邊的診斷啦,cardiac enzyme好的,ECG沒有iscmeia 變化

但是症狀很像,胸悶,冒冷汗,會傳導到右肩膀

根據最近念到的paper,會傳導到右肩膀的主訴,其likehood ratio比傳導到作肩膀還高,更可能是MI

於是就給ㄧ系列ACS會給的處置

不過好死不死,我的老人抽血routine裡面,包含一個lipase

結果竟然lipase高,於是加驗Amylase、T.B、AST(routine裡面已經有ALT跟AlK-P),再掃個sono

結果診斷完全翻盤

acute cholecystitis and acute pancreatitis, gall stone induced

更扯的是,PE完全沒有發現,no tenderness, no knocking pain, no rebounding pain, no Murphy's sign,  no sono Murphy's sign

什麼都沒有~~~~那到底這個胸悶又對NTG有反應的老伯怎麼診斷出來需要NPO住到GI病房的?

因為我多抽了ㄧ些不應該抽的血

雖然,最後病房還是有安排心導管,也做了PTCA

但是,如果維持原診斷,沒有打antibiotics,沒有NPO

那這個病人會不會在CCU或是病房突然間fever或septic shock呢?

健保老是喜歡踢退一些有的沒有的,我覺得急診真的不應該被踢退

起碼就我的遇到的case來說,雖然cose effect不合,但真的會遇到鬼

現在我還是住院醫師,沒有遇到申覆的問題

我還是會保持亂抽血的狀態(當然還是會選擇一下)

但是,等我遇到申覆問題的時候,我還會這樣嗎?

我想那個老婆婆就X-ray就好了,然後找骨科醫師來跟她講,回家馬上SCD

神經痛老伯伯打針完就帶藥回去,下次看到他就是全身黃疸等死

胸悶老伯就去CCU等發燒血壓掉後,發現BG or CBD perforation

反正有問題,只有道德上的責任,並沒有任何法律上的責任~~~~~~



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急症最前線、投資現金流

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留言列表 (3)

禁止留言
  • winnie
  • 看完你的文章,蠻震撼的!佩服你的細心及專業,還有對工作投入的熱誠.
    面對人的工作,尤其是生老病死,長時間必須保持一定的敏感度及溫火的
    熱誠,是不容易的事,你拿捏的很棒耶!堅持下去,在心靈上才不會產生空
    洞喔....加油!
  • lzv
  • 其實,經歷過一些事情後,最大的感想是
    有拜拜有保佑~~~

    以前我媽媽叫我拜拜,我都會有點不甘願的拜拜應付一下
    現在比較不鐵齒了~~~
    我不是無神論者,我不信神,但~~~謙虛點好
    冥冥中有些東西自有定數
  • flashcgin
  • 有良知的醫生
    的確有時候雞婆多作一下
    都會發現另人意想不到的結果
    搞不好可以減少到院前OHCA的機率
    真應該叫那些省核健保的人
    親自到急診第一線看看
    或者是那天他們自己生病時到急診室
    要求醫生多幫自己檢查那些相目時
    得到的醫生的回應是
    我覺得不需要而且健保不會給付的
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