急診班也上這麼久了，該有的一些感覺跟反射也培養到ㄧ定的程度
不過有時候遇到的case，實在令人覺得害怕
舉ㄧ個昨天上班遇到的例子
85歲女性，這次來急診主要抱怨過去這一個禮拜，苦於兩個寬關節疼痛，吃藥都不會好
問了ㄧ下過去病史，開刀史跟藥物過敏，有糖尿病、憂鬱症的病史
過去因為憂鬱情緒方面的問題，在北榮的精神科門診追蹤或是在精神科住院
兩個寬關節都開過刀，做過DHS，ㄧ個在2005年，一個在2006年
於是我就想說幫她照一張X-ray，看看關節有沒有發生什麼事情
因為老婆婆動一下就痛，我也想說打一隻止痛針，讓老婆婆照相的時候不會那麼痛
這時她兒子跟我說，因為老婆婆有糖尿病，希望能夠順便驗一下血糖
我說既然都要驗血糖，那把其他的電解質都順便抽一下好了
想不到，出來的K+高達7.6mmol/L，腎功能惡化到Cr=3.2mg/dl
就趕快推到內科急救室去，monitor顯示ECG還沒有變化，ABG的pH=7.2
後來腎臟科決定先用內科治療收住院
至於骨頭方面的問題，我到還沒有追蹤到病房看一下狀況
這個case後來想想，真的嚇出ㄧ身冷汗
要不是她兒子突然想知道血糖多少，然後我覺得反正都抽血了，那其他的東西就順便驗一下好了
這個病人就會因為我會診骨科，骨科跟我講說兩邊DHS沒什麼問題，開開止痛藥門診追蹤就好
就真的這樣放回家，然候回到家就突然斷氣死亡，DOA送回來北榮都沒有人會知道這怎麼發生的
於是就變成好好一個老婆婆只因為關節痛來北榮急診，回去就突然死掉
北榮急診都沒有做什麼檢查，只有照張X-ray就說沒有什麼問題，給個止痛藥就要我們回家
我要告北榮沒有盡心盡力發現問題~~~~~真是可怕~~~
事後諸葛一下，這個case是真的可以很多餘的懷疑到腎臟是否有惡化的問題
線索ㄧ是有糖尿病，線索二是疼痛吃藥沒有好
雖然不曉得有沒有腎臟病變，不過這樣吃藥通常都得注意一下腎功能是否有惡化的可能
但~~~是~~~為什麼寬關節疼痛要去抽血？
今天，如果這個case是去骨科門診，大概不會去抽血糖
想知道血糖就驗個one touch就好啦，也不需用多挨一針浪費健保資源
搞不好就在骨科門口asystol然後CPR
這讓我想到為什麼健保要踢退急診這麼多的抽血？
無可厚非，有些時候是多餘的，但是，很多時候，病人或家屬根本搞不清楚有什麼病
做了哪些治療，不抽一下，怎麼知道沒有問題？
舉另外一個例子來說，之前我看過一個老伯伯，來急診告訴我說帶狀皰疹好痛，希望打止痛藥
我看了ㄧ下門診紀錄，確實在門診有持續使用帶狀皰疹控制神經疼痛的用藥
本來想說combine別種藥回去，不知道為什麼手賤，佔老伯伯便宜，在他的肚子上壓ㄧ下
疑！除了皮膚會痛之外，右上腹部也有tenderness~~~接著又敲一下，靠，還有knocking pain
當然沒有發燒，也沒有嘔吐，也沒有任何BTI或cholecystitis的樣子
於是，雖然我的主訴是神經痛，我還是抽血了
結果AlK-P高，在加驗GGT、TB不高
sono下看到gall bladder裡面有個polyp，後面跟著一個微弱的acoustic shadow
沒有像stone的shoadow那麼漂亮，但也不像是polyp
最後，CT診斷膽管癌
只不過來急診希望止痛，卻得到生命所剩不多的結果
還有ㄧ個case是在我守內急的時候遇到的
70歲左右的老伯，外院轉過來懷疑NSTEMI
我是很懷疑那邊的診斷啦，cardiac enzyme好的，ECG沒有iscmeia 變化
但是症狀很像，胸悶，冒冷汗，會傳導到右肩膀
根據最近念到的paper，會傳導到右肩膀的主訴，其likehood ratio比傳導到作肩膀還高，更可能是MI
於是就給ㄧ系列ACS會給的處置
不過好死不死，我的老人抽血routine裡面，包含一個lipase
結果竟然lipase高，於是加驗Amylase、T.B、AST(routine裡面已經有ALT跟AlK-P)，再掃個sono
結果診斷完全翻盤
acute cholecystitis and acute pancreatitis, gall stone induced
更扯的是，PE完全沒有發現，no tenderness, no knocking pain, no rebounding pain, no Murphy's sign, no sono Murphy's sign
什麼都沒有~~~~那到底這個胸悶又對NTG有反應的老伯怎麼診斷出來需要NPO住到GI病房的？
因為我多抽了ㄧ些不應該抽的血
雖然，最後病房還是有安排心導管，也做了PTCA
但是，如果維持原診斷，沒有打antibiotics，沒有NPO
那這個病人會不會在CCU或是病房突然間fever或septic shock呢？
健保老是喜歡踢退一些有的沒有的，我覺得急診真的不應該被踢退
起碼就我的遇到的case來說，雖然cose effect不合，但真的會遇到鬼
現在我還是住院醫師，沒有遇到申覆的問題
我還是會保持亂抽血的狀態(當然還是會選擇一下)
但是，等我遇到申覆問題的時候，我還會這樣嗎？
我想那個老婆婆就X-ray就好了，然後找骨科醫師來跟她講，回家馬上SCD
神經痛老伯伯打針完就帶藥回去，下次看到他就是全身黃疸等死
胸悶老伯就去CCU等發燒血壓掉後，發現BG or CBD perforation
反正有問題，只有道德上的責任，並沒有任何法律上的責任~~~~~~
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